טופס בקשת הסכם סוכן לחתימה

להתחלת התהליך יש לבחור את סוג הנספח הרצוי

*** טופס Blox ***

פרטי הברוקר

מס' ברוקר חותם – משנה/ראשי/על *

חיפוש

שם סוכן חותם *

סוג סוכן *

ח.פ/ע.מ *

שם סוכנות *

מס' ברוקר סוכנות *

מס' ח.פ/ע.מ סוכנות *

שם סוכנות על

מס' ברוקר סוכנות על

מס' ח.פ/ע.מ סוכנות על

טלפון נייד סוכן מאשר *

מייל סוכן מאשר *

טלפון נייד סוכן חותם *

מייל סוכן חותם *

שם המפקח *

טלפון המפקח *

מייל המפקח *

סוג נספח * בחר/י נספח היקף - גמל תוספת לנספח היקף - גמל תוספת לנספח היקף - יעד העברות

סעיף ביטולים * בחר/י 2 שנים 3 שנים 4 שנים 5 שנים

כולל סעיף עובדי מדינה * כן

סעיף מדרגות *

תקופת הנספח:

שנה *

החל מיום *

ועד יום *

סכום מענק חד"פ עבור כל מיליון ₪ *

סכום תוספת מענק חד"פ עבור כל מיליון ₪ *

גובה מדרגה 1 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 1  *

גובה מדרגה 2 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 2  *

גובה מדרגה 3 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 3 *

גובה מדרגה 4 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 4  *

גובה מדרגה 5 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 5  *

גובה מדרגה 6 (במיליון ₪) *

סכום מענק למדרגה 6  *

החזר 2 שנים (%) *

החזר 3 שנים (%) *

החזר 4 שנים (%) *

החזר 5 שנים (%) *

הגדרת סוג סוכן ראשי/משנה

JWT

נקה טופס

שליחה