שם עובד

מס' עובד

מחלקה/פרויקט *

הנני מבקש לצאת לחופשה מיום *

ועד יום (כולל) *

חזרה לעבודה ביום *

סה"כ ימי היעדרות (ימי עבודה) *

סה"כ יתרת ימי חופש לניצול העומדים לרשותי  *

מנהל מאשר *

מנהל ישיר

מנהל חלופי

שליחה